Apelação Nº 5020961-79.2021.8.24.0038/SC



RELATOR: Juiz JOAO MARCOS BUCH


APELANTE: OLIVIA MESQUITA MENEZES (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (RÉU) REPRESENTANTE LEGAL DO APELANTE: AMANDA MESQUITA CAETANO (Pais) REPRESENTANTE LEGAL DO APELANTE: ISMAEL HENRIQUE MENEZES DIAS (Pais) APELADO: OS MESMOS


RELATÓRIO


Trata-se de Apelação interposta por OLIVIA MESQUITA MENEZES, representada por seus pais Amanda Mesquita Caetano e Ismael Henrique Menezes Dias, e CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL contra sentença prolatada pela 1ª Vara Cível da Comarca de Joinville que, nos autos do PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 5020961-79.2021.8.24.0038/SC, ajuizada por OLIVIA MESQUITA MENEZES, representada por seus pais Amanda Mesquita Caetano e Ismael Henrique Menezes Dias, em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados.
Em atenção aos princípios da celeridade e economia processual (art. 5º, LXXVIII, da Constituição da República), adoto o relatório da sentença como parte integrante deste acórdão, por refletir com fidelidade o trâmite processual na origem (evento 68, SENT1):
RELATÓRIO 
Da petição inicial
OLIVIA MESQUITA MENEZES ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, PEDIDO DE REEMBOLSO DE VALORES E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL.
Historiou a parte autora que nasceu em 04/09/2018, sendo que através de seus genitores contratou o plano de saúde fornecido pela ré, na modalidade CASSI Família II, sob o regime de Plano Empresarial. Relatou que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, tendo dificuldades de comunicação, motoras, sensoriais e cognitivas, necessitando de tratamento multidisciplinar especializado.
Com o intuito de melhorar o seu quadro de desenvolvimento atual houve indicação médica para realização de acompanhamento por equipe multidisciplinar com a realização de fonoterapia, psicoterapia, fonoaudióloga, de forma contínua e por tempo indeterminado, com carga horária mínima de 20 horas semanais.
No entanto, disse que a ré se nega a fornecer o tratamento no número de horas recomendadas e por profissionais da cidade de Joinville, obrigando a autora a deslocar-se à cidade vizinha de São Francisco do Sul. Acreditando tratar-se de imposição abusiva, considerando que em Joinville há clínica especializada no tratamento requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré custeie em sua integralidade a terapia cognitivo comportamental intensiva na clínica, além de terapia fonoaudiológica, fisioterapeuta e terapia ocupacional pelos métodos ABA/DENVER, na intensidade de 20 (vinte) horas semanais, na cidade de Joinville na Superarsi Clínica de Fisioterapia Ltda ME, sob pena de multa diária.
Recebida a inicial a análise do pedido de tutela foi postergado para após a manifestação da ré (11).
Da contestação
Citada a ré apresentou resposta no evento 20. Disse que os tratamentos vem sendo autorizados dentro dos limites do contrato e da legislação; que a limitação das sessões é prevista contratualmente e sustentada em resolução normativa emitida pela ANS; que a realização do procedimento em cidade limítrofe é igualmente autorizado pela ANS (Resolução Normativa 259/2011). Por fim, refutou os termos da inicial pugnando pela improcedência dos pedidos. Juntou documentos.
Da antecipação da tutela
A decisão lançada no evento 24 concedeu parcialmente a tutela pretendida, atendendo apenas e tão somente o pedido de que esta se abstenha de encaminhar a autora para tratamento no município vizinho, devendo custear o tratamento junto à profissional especializado não credenciado que poderá ser por ela escolhido, desde que possua as habilitações necessárias para realização dos procedimentos de acordo com indicação médica, em consonância à Resolução n. 259 da ANS, art. 4º, I, sob pena de multa diária de R$ 200,00, limitada a R$ 50.000,00.
A parte ré no evento 30 afirmou que cumpriu a decisão.
Da réplica
Em manifestação à contestação, a autora impugnou de forma integral todos os argumentos e documentos trazidos na peça de contestação, reiterando todos os termos da inicial. Argumentou também que o tratamento pela rede credenciada da ré foi totalmente ineficaz por causa dos profissionais que não eram habilitados a aplicar os métodos ABA/DENVER, sendo a única opção existente a contratação de profissionais particulares especialistas nos métodos ABA/DENVER.
Do prosseguimento do feito
Na decisão de saneamento foram intimadas as partes e o Ministério Público para requerem as provas a produzir (34).
A parte autora requereu produção da prova pericial médica (41), na especialidade Neuropediatria. E a parte ré requereu produção de prova testemunhal (42).
O Ministério Público se manifestou pugnando a designação de audiência de instrução de julgamento.
No evento 50, foram intimadas as partes e o Ministério Público para se manifestarem acerca da mudança de entendimento do  STJ sobre o custeio pelo plano de saúde de procedimentos não previsto no rol da ANSEREsp nº 1886929/SP.
Com a manifestação das partes (58/59) e do Ministério Público (65), os autos vieram conclusos.
É o suscinto relato.
O dispositivo da sentença assim consignou: 
DISPOSITIVO
Ante o exposto, ACOLHO EM PARTE os pedidos apresentados por  OLIVIA MESQUITA MENEZES em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil para:
a) CONDENAR a ré no custeio integral do tratamento da autora, qual seja: a terapia cognitivo comportamental intensiva, terapia fonoaudiológica, fisioterapeuta e terapia ocupacional pelos métodos ABA/DENVER, sendo que o tratamento deve ser realizado sem limitação de sessões, obedecendo a prescrição do profissional que acompanha o tratamento;
b) CONFIRMAR a tutela de urgência para DETERMINAR que, na ausência de profissional credenciado à rede assistencial mantida pela ré no município de Joinville, esta se abstenha de encaminhar a autora para tratamento no município vizinho, devendo custear o tratamento junto à profissional especializado não credenciado que poderá ser por ela escolhido, desde que possua as habilitações necessárias para realização dos procedimentos de acordo com indicação médica, em consonância à Resolução n. 259 da ANS, art. 4º, I, sob pena de multa diária de R$200,00, limitada a R$50.000,00.
Em consequência, julgo o feito com resolução do mérito.
Tendo em vista a sucumbência parcial, condeno as partes ao pagamentos das despesas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 70% para a autora e 30% para a ré. Fixo os honorários no importe de 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos moldes do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Arquivem-se.
A apelante Olívia, sustentou, em síntese, sobre a necessidade do tratamento ser escolhido pelo médico que acompanha a autora, informando que a clínica Superarsi seria a única especializada na região de Joinville, bem como exige que o profissional escolhido tenha capacitação específica; declarou que a autora fez tratamento particular na única clínica, indicada por seu médico que a poderia atender; que pela negativa de tratamento em Joinville e na quantidade de horas necessárias, fez com que a autora tivesse gasto com o tratamento, sendo o Ministério Público favorável ao reembolso; que pelo anotado no prontuário médico (evento 1-15), a não realização do tratamento com equipe multidisciplinar poderá acarretar em regressão dos marcos já alcançados; que o Ministério Público foi favorável à indenização por danos morais. Requereu, ao final, a reforma da sentença nos seguintes pontos: (a) para que fique claro que o tratamento não poderá ser feito em qualquer clínica, mas sim em uma clínica escolhida pelo médico que acompanha a autora; (b) que seja determinada a obrigatoriedade de que os profissionais que venham a acompanhar a autora tenham capacitação específica para o tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA) e os métodos ABA/DENVER; (c) o reembolso do dispêndio material de R$ 7.966,50; (d) a concessão de danos morais, no importe de R$ 10.000,00.
A apelante CASSI, sustentou, em síntese, a aplicabilidade da Súmula 608 do STJ; que a negativa foi emitida antes da edição da Resolução Normativa n. 539/2022; que a autora foi credenciada em município próximo e, por isso, não teria direito ao ressarcimento dos danos materiais; que autorizar a autora realizar tratamento em clínica particular, apesar de existir rede credenciada em município limítrofe, seria verdadeiro "cheque em branco"; que cabe aos profissionais habilitados e não ao médico assistente indicar o melhor tratamento para o autismo; que qualquer recusa em data anterior à Resolução n.539/2022 (01.07.2022) é considerada válida, estando a ré em exercício regular de direito; discorreu sobre a impossibilidade de realização de procedimento por local não credenciado; que o reembolso em prestador não credenciado deve ser no limite do contrato e não integral, nos termos da Resolução Normativa n.259, da ANS, e art.12, VI, da lei n.9.656/98. Requereu, ao final, a reforma da sentença nos seguintes pontos: (a) afastamento do CDC; (b) pela total improcedência dos pedidos iniciais; (c) condenação da parte autora em custas e honorários (evento 78, PET1).
Em resposta, os apelados apresentou contrarrazões (evento 87, CONTRAZAP1 e evento 88, CONTRAZAP1).
Após, os autos ascenderam a este Tribunal de Justiça.
É o relatório.

VOTO


1. Admissibilidade. 
1.1. Recurso da parte ré de não aplicação do CDC.
A parte ré postula, em recurso, pela não aplicação do Código de Defesa do Consumidor. 
Em que pese a insurgência, adianta-se, o recurso não deve ser conhecido. 
Para o deslinde do feito, parte-se, portanto, da análise dos fundamentos apresentados pelo juízo sentenciante ao decidir:
Da não aplicação do Código de Defesa do Consumidor 
Consta do artigo 1º do Estatuto (20.2 p.2) que, a parte ré é pessoa jurídica de direito privado, constituída em Assembleia Geral de 27 de janeiro de 1944, com sede e foro na cidade de Brasília (DF), é uma associação, sem fins lucrativos, voltada para a assistência social na modalidade de autogestão.
Dessa forma, os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão não se enquadram no conceito de fornecedor, a que se refere o artigo 3º, § 2º do Código de Defesa do Consumidor, vez que não oferecem serviços no mercado e não possuem fins lucrativos.
Nesse sentido, há precedente do STJ conforme dispõe súmula 608 que diz:
SÚMULA n. 608 Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Portanto, não se pode aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise, nos termos do enunciado da referida Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
E nesse contexto, tenho que a relação havida entre as partes é de cunho privado, a qual aplico, portanto, o regramento previsto no Código Civil acerca da responsabilidade civil, que no caso é subjetiva.
Ora, da leitura atenta das razões de apelação, em confronto com a decisão combatida, constata-se que o apelo, no ponto, está absolutamente dissociado do bem da vida em discussão, pois a sentença já afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em razão da Súmula 608, do STJ, aplicando o Código Civil à relação entre as partes.
A esse respeito, "da mesma forma que se faz necessária a impugnação específica na contestação, deve o apelante impugnar ponto por ponto da sentença, sob pena de não se transferir ao juízo ad quem o conhecimento da matéria em discussão (tantum devolutum quantum appellatum)" (STJ, 4ª Turma, rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, REsp n. 50.036/PE, j. 08/05/1996).
Isso porque, "o exercício do direito de recorrer pressupõe do interessado o cumprimento da regularidade formal, em cujo espectro insere-se o princípio da dialeticidade, de modo que lhe cumpre afrontar fundamentadamente a motivação utilizada no ato decisório para negar a sua pretensão, sob pena de não conhecimento do recurso" (STJ, 1ª Seção, rel. Min. Mauro Campbell Marques, AgRg na AR 5372/BA, j. 28-05-2014).
Das razões recursais, conforme exposto, é possível perceber, portanto, que não restaram atendidos os requisitos do art. 1.010, II e III, do CPC, e o princípio da dialeticidade recursal (art. 932, III, do CPC).
A parte recorrente deixou de atacar especificamente o decisum, se limitando a repetir os termos da  contestação apresentada, o que representa flagrante violação ao princípio da motivação dos recursos (dialeticidade entre o decidido e o atacado), expresso no art. 1.010, inc. III, do CPC.
Impõe-se, portanto, a aplicação do princípio da dialeticidade, segundo o qual é necessária sintonia entre as razões recursais invocadas para a reforma e os fundamentos do julgado recorrido, sob pena de restar obstado o conhecimento do recurso, ante a ausência de impugnação específica.
Assim, inobservada a dialeticidade recursal, a apelação da seguradora ré não atende aos requisitos de admissibilidade, não comportando conhecimento, neste particular. 
1.2. Recurso da parte autora pugnando que os profissionais indicados para o tratamento tenham capacitação técnica.
A parte autora postula, em recurso, pela necessidade de que os profissionais indicados para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tenham capacitação específica, mormente pelos métidos ABA/DENVER. 
Em que pese a insurgência, adianta-se, o recurso não merece conhecimento. 
Para o deslinde do feito, parte-se, portanto, da análise dos fundamentos apresentados pelo juízo sentenciante ao decidir:
DISPOSITIVO
Ante o exposto, ACOLHO EM PARTE os pedidos apresentados por  OLIVIA MESQUITA MENEZES em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil para:
a) CONDENAR a ré no custeio integral do tratamento da autora, qual seja: a terapia cognitivo comportamental intensiva, terapia fonoaudiológica, fisioterapeuta e terapia ocupacional pelos métodos ABA/DENVER, sendo que o tratamento deve ser realizado sem limitação de sessões, obedecendo a prescrição do profissional que acompanha o tratamento;
b) CONFIRMAR a tutela de urgência para DETERMINAR que, na ausência de profissional credenciado à rede assistencial mantida pela ré no município de Joinville, esta se abstenha de encaminhar a autora para tratamento no município vizinho, devendo custear o tratamento junto à profissional especializado não credenciado que poderá ser por ela escolhido, desde que possua as habilitações necessárias para realização dos procedimentos de acordo com indicação médica, em consonância à Resolução n. 259 da ANS, art. 4º, I, sob pena de multa diária de R$200,00, limitada a R$50.000,00.
(...).
Ora, da leitura atenta das razões de apelação, em confronto com a decisão combatida, constata-se que o apelo, no ponto, está absolutamente dissociado do bem da vida em discussão, pois a sentença já determinou que o tratamento seja realizado por profissional especializado, com as habilitações necessárias, inclusive no método ABA/DENVER. 
A esse respeito, "da mesma forma que se faz necessária a impugnação específica na contestação, deve o apelante impugnar ponto por ponto da sentença, sob pena de não se transferir ao juízo ad quem o conhecimento da matéria em discussão (tantum devolutum quantum appellatum)" (STJ, 4ª Turma, rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, REsp n. 50.036/PE, j. 08/05/1996).
Isso porque, "o exercício do direito de recorrer pressupõe do interessado o cumprimento da regularidade formal, em cujo espectro insere-se o princípio da dialeticidade, de modo que lhe cumpre afrontar fundamentadamente a motivação utilizada no ato decisório para negar a sua pretensão, sob pena de não conhecimento do recurso" (STJ, 1ª Seção, rel. Min. Mauro Campbell Marques, AgRg na AR 5372/BA, j. 28-05-2014).
Das razões recursais, conforme exposto, é possível perceber, portanto, que não restaram atendidos os requisitos do art. 1.010, II e III, do CPC, e o princípio da dialeticidade recursal (art. 932, III, do CPC).
A parte recorrente deixou de atacar especificamente o decisum, se limitando a repetir os termos da  inicial apresentada, o que representa flagrante violação ao princípio da motivação dos recursos (dialeticidade entre o decidido e o atacado), expresso no art. 1.010, inc. III, do CPC.
Impõe-se, portanto, a aplicação do princípio da dialeticidade, segundo o qual é necessária sintonia entre as razões recursais invocadas para a reforma e os fundamentos do julgado recorrido, sob pena de restar obstado o conhecimento do recurso, ante a ausência de impugnação específica.
Assim, inobservada a dialeticidade recursal, a apelação da parte autora, no ponto, não atende aos requisitos de admissibilidade, não comportando conhecimento, neste particular. 
1.3. Quanto ao mais, diante da tempestividade e observados os demais requisitos de admissibilidade, os recursos das partes devem ser parcialmente conhecidos.
2. Mérito.
Segundo consta dos autos, a autora Olívia, representada por seus pais e beneficiária de plano de saúde mantido pela parte ré, é portadora de "transtorno do espectro autista (TEA)" - CID-10 F84. Para a enfermidade foram prescritos os seguintes tratamentos: terapia cognitivo comportamental, fonoaudiológica e terapia ocupacional, de 15 a 20 horas (evento 1-DOCUMENTACAO13, 15, 16 e 17).
A parte ré se recusou a conceder cobertura para as terapias na carga horária mencionada, bem como na cidade da autora, sob o argumento da existência de limites, decorrentes da legislação pertinente e do contrato firmado entre as partes. Declarou que o fato de um dos prestadores atender na cidade vizinha de São Francisco do Sul/SC não tem o condão de fragilizar o fato de que a CASSI efetivamente apresentou profissionais aptos ao tratamento. Fundamentou a indicação em cidade vizinha no art.4º, da Resolução Normativa nº 2591, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 
Adicionou a parte ré que a providência foi necessária para manter o equilíbrio econômico financeiro do plano, porquanto as relações em um plano de saúde têm natureza securitária, com seu objeto formado com sustentáculo em um cálculo atuarial e constituída com base na solidariedade entre os usuários.
Inicialmente, pontua-se que será analisada apenas a matéria objeto de irresignação, em prestígio ao efeito devolutivo. 
As partes não mais controvertem quanto à obrigação do plano de saúde em fornecer tratamento multidisciplinar para o transtorno do espectro autista, de acordo com o estabelecido na Resolução 465/2021 da ANS, alterada pela Resolução Normativa nº. 539/2022.
Também não mais se discute o limite das sessões de terapia a partir das mencionadas Resoluções. 
A controvérsia, portanto, circunscreve-se ao momento a parir do qual estaria a operadora de saúde obrigada a custear o tratamento, sem limites de sessões. 
Sustenta a operadora ré que a autora não teria direito ao tratamento, sem limitação de sessões, antes da edição das referidas resoluções normativas, uma vez que inexistia previsão do tratamento no rol taxativo da ANS.
Razão não lhe assiste. 
Cumpre, neste ponto, afastar as teses de perda de objeto e falta de interesse processual.
A ação foi ajuizada em razão da incontroversa negativa da ré de custear o tratamento na cidade de residência da autora, além de limitar a quantidade de sessões cobertas das terapias. 
A superveniência da Resolução Normativa 541/2022 e da Resolução Normativa 539/2022 não afetou a pretensão da autora. E isso porque, ainda que a ré admita que, doravante, e em razão da edição das referidas resoluções normativas, autorizará os procedimentos, necessário definir o período a partir do qual já se poderia exigir da operadora de saúde a cobertura das terapias. 
A propósito, a insurgência da ré volta-se precipuamente à discussão dos efeitos da Resolução Normativa 541/2022 e da Resolução Normativa 539/2022, como forma de afastar a obrigação de cobertura do tratamento no período anterior à vigência das normas. 
Não se verifica superveniente perda do objeto da ação nem falta de interesse processual, na medida em que a ré resiste à cobertura do tratamento tal qual pretendida pela autora, no período compreendido entre as primeiras solicitações e a edição das resoluções normativas. 
Caso o processo fosse extinto sem resolução do mérito, eventual cobertura realizada no período controverso poderia ser cobrada, em devolução, diretamente do paciente, daí resultante o interesse processual. 
De resto, a mera afirmação da ré no sentido de que não mais negará cobertura para as terapias nem limitará as sessões não altera o fato de que houve pretensão resistida a justificar o ajuizamento desta ação. 
Outrossim, afasta-se tergiversação sobre modulação dos efeitos da Resolução Normativa 539/2022 e da Resolução Normativa 541/2022 da ANS. 
As resoluções mencionadas atualizaram a Resolução 465/2021, da ANS, que prevê o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, para assim impor às operadoras de saúde a cobertura das terapias "que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". 
A inovação promovida apenas confirma o entendimento de que, antes mesmo da edição das resoluções normativas, deveria o plano de saúde custear as terapias prescritas ao segurado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 
Versa, portanto, de mera atualização do rol da ANS, para incluir terapias que já seriam de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 
E isso porque o rol previsto pela ANS, à época em que negada a cobertura, constitui norma infralegal, cujas disposições não podiam se sobrepor às disposições da Lei n. 9.656/98 (Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde). 
Na verdade, referidas resoluções apenas e tão somente referendam consolidada jurisprudência dos tribunais a respeito do tema. Dizendo de modo diverso, não criaram cobertura nova, mas sim confirmaram em caráter normativo o que já era deferido por decisões judiciais. 
Evidente que a exclusão genérica de cobertura contratual viola o diploma legal supracitado. 
Ademais, parece óbvio que, independentemente de qualquer previsão no rol da ANS, cabe ao médico que assiste o paciente, e não à operadora de saúde, direcionar e escolher o melhor tratamento médico. 
No caso em questão, fica claro que a adoção do tratamento prescrito pelo médico que assiste a autora constitui fase ou caminho necessário para o tratamento curativo. Não faz o menor sentido negar cobertura de tratamento cujo emprego tempestivo prevenirá uma série de consequências com maior sofrimento do paciente. 
Certamente a prescrição do médico especialista que assiste o paciente levou em conta a moléstia que o acomete. Se há cobertura para a moléstia, deve haver para o tratamento necessitado, de acordo com a prescrição médica. 
Não se concebe, diante de expressa requisição médica, seja negada cobertura de tratamento indispensável aos cuidados da autora portadora de autismo. 
Destarte, mesmo antes da edição da Resolução Normativa, já tinha a ré a obrigação de cobrir o tratamento, rigorosamente conforme prescrição médica.
Vê-se, também, que atualmente todas as técnicas ou métodos indicados pelos médicos assistentes devem ser arcados pelos planos de saúde, sem qualquer limitação no número de sessões. Aliás, assim já decidiu esta Corte:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE SESSÕES DE FONOAUDIOTERAPIA DO AUTOR. PRESCRIÇÃO MÉDICA, SEM LIMITAÇÃO DE NÚMERO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.INSURGÊNCIA DA UNIMED.FORNECIMENTO DE SESSÕES COM FONOAUDIOLOGISTA PELO MÉTODO PROMPT. RÉ QUE FORNECE O TRATAMENTO APENAS PELO MÉTODO ABA. PREVALÊNCIA DO MÉTODO INDICADO PELA PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O AUTOR. NOTA TÉCNICA FAVORÁVEL EXARADO PELO CONITEC EM CASO SEMELHANTE. FORNECIMENTO DAS SESSÕES DE FONOAUDIOTERAPIA PELO MÉTODO INDICADO. SENTENÇA MANTIDA.INSURGÊNCIA QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES  PARA O TRATAMENTO CONCEDIDO.  LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO PELAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. INSUBSISTÊNCIA.  TRATAMENTO MÉDICO INDISPENSÁVEL PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). APLICABILIDADE DO CDC. RESTRIÇÃO ABUSIVA. RISCO DE PREJUDICAR E REGREDIR O DESENVOLVIMENTO JÁ ALCANÇADO. FORNECIMENTO DAS SESSÕES MANTIDAS, CONFORME REQUISIÇÃO MÉDICA, OBSERVANDO O REGIME DE COPARTICIPAÇÃO, EM RELAÇÃO AS SESSÕES QUE ULTRAPASSAR O NÚMERO CONTRATADO. SENTENÇA REFORMADA NO PONTO."O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde. 10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015). 11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes. (...)"(REsp 1679190/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 26/9/2017).HONORÁRIOS RECURSAIS INDEVIDOS.RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. (TJSC, Apelação n. 5008660-39.2020.8.24.0005, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. José Agenor de Aragão, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 26-05-2022).
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE DOWN (CID F72), ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR E AUTISMO ATÍPICO (CID F84.1). MAGISTRADA DE ORIGEM QUE DEFERE A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA, A FIM DE DETERMINAR A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR. INSURGÊNCIA DA RÉ.ALMEJADO AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE EQUOTERAPIA. FALTA SUPERVENIENTE DE INTERESE RECURSAL. MEDIDA ALCANÇADA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PREVIAMENTE E JULGADO NESTA MESMA SESSÃO. RECURSO, NO PONTO, NÃO CONHECIDO.ADEMAIS, ALEGADA AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO TREINI, MAS, TÃO SOMENTE, DO MÉTODO CONVENCIONAL. INSUBSISTÊNCIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 POR MEIO DA QUAL HOUVE A AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO. OBRIGAÇÃO DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE DE OFERECER ATENDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRECEDENTE DA CORTE SUPERIOR. PRETENSÃO AFASTADA.ALMEJADO AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA POR NÃO HAVER PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PUBLICAÇÃO DA LEI N. 14.454/2022 QUE ALTEROU A LEI N. 9.656/1998 QUE DISPÕE SOBRE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NOVA LEGISLAÇÃO QUE INSTITUIU ALGUNS CRITÉRIOS PARA PERMITIR A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE AUTORIZAR OS TRATAMENTOS PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O QUADRO DO PACIENTE.  DECISÃO MANTIDA NO PONTO.AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO EM PARTE, E, NESTA, DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5062071-75.2021.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Álvaro Luiz Pereira de Andrade, rel. designado (a) Haidée Denise Grin, Sétima Câmara de Direito Civil, j. 01-12-2022 - grifei).
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR ACOMETIDO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID F84.0). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RÉ.PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE QUE IMPEDIU A PRODUÇÃO DE PROVAS. INOCORRÊNCIA. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE PARA FORMAR CONVICÇÃO DO JUIZ. DILAÇÃO PROBATÓRIA DESNECESSÁRIA. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. NULIDADE AFASTADA.MÉRITO. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO AO AUTOR NÃO É ABRANGIDO PELO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS CUJA COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE É OBRIGATÓRIA. INACOLHIMENTO. PATOLOGIA E TRATAMENTO PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS (RN Nº 539/2022), BEM COMO NA LISTA DE CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS COM A SAÚDE (CID). INDEVIDA RESTRIÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE E QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO OBJETIVANDO GARANTIR A MELHOR QUALIDADE DE VIDA E GRAU DE INDEPENDÊNCIA PARA O FUTURO DA CRIANÇA. ADEMAIS, A RELAÇÃO DE CONSUMO ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES PERMITE A ANÁLISE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS VISANDO O EQUILÍBRIO DA RELAÇÃO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA.ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. INTELIGÊNCIA DO ART. 85, §11, DO CPC.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, Apelação n. 0311060-09.2018.8.24.0005, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Haidée Denise Grin, Sétima Câmara de Direito Civil, j. 27-10-2022 - grifei).
Colhe-se, ainda, da jurisprudência de outros Tribunais:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação cominatória cumulada com indenizatória. Segurado portador de transtorno do espectro autista. Indicação de tratamento multidisciplinar contínuo. Tutela de urgência concedida para o fim de compelir a requerida à cobertura do tratamento indicado ao autor. Insurgência da requerida. Inconsistência. Cobertura devida, consoante enunciado sumular n. 102 deste e. Tribunal de Justiça. Edição da RN nº 469/2021, pela ANS, que tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo de transtorno do espectro autista. RN nº 539/2022 da ANS que trouxe obrigatória, ainda, a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJSP;  Agravo de Instrumento 2281256-78.2022.8.26.0000; Relator (a): João Baptista Galhardo Júnior; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 4ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 10/03/2023; Data de Registro: 13/03/2023).
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Transtorno do Espectro Autista. Pretensão do beneficiário, menor, à cobertura de tratamento médico multidisciplinar especializado em autismo, pelo método ABA. Sentença de parcial procedência. Apelação da requerida, pela improcedência. Negativa abusiva, tendo em vista ser ilícita a recusa que restringe tratamento de transtorno coberto. Observação da RN nº 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN nº 465 de 2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, de modo a assegurar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Limitação do número de sessões que implica limitação do tratamento da moléstia que atinge o segurado. Tratamento que deve ser realizado preferencialmente na rede referenciada e, caso ausente prestador conveniado próximo à residência do autor, mediante reembolso integral. Correta a inclusão da musicoterapia e hidroterapia na lista dos tratamentos a serem custeados pela requerida. Não cabe à ré a escolha do tratamento adequado, mas ao médico que assiste a criança. Natureza educacional do tratamento de psicopedagogia, que foge do escopo do contrato celebrado com a ré. Inexistência de obrigação de custeio. Sentença reformada apenas para afastar o custeio da psicopedagogia. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP;  Apelação Cível 1075517-56.2021.8.26.0002; Relator (a): Christiano Jorge; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 14ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/11/2022; Data de Registro: 30/11/2022 - grifei).
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA -MUSICOTERAPIA - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022 - COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - CUSTEIO DEVIDO - MULTA - CARÁTER COERCITIVO - REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.  O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo. (TJMT, 1018640-85.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022).
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. DESCABIMENTO. DEVER DE COBERTURA. 1. OS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DO ARTIGO 35 DA LEI 9.656/98 E DA SÚMULA 608 DO STJ, POIS ENVOLVEM TÍPICA RELAÇÃO DE CONSUMO. ASSIM, INCIDE, NA ESPÉCIE, O ARTIGO 47 DO CDC, QUE DETERMINA A INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. 2. O PLANO DE SAÚDE NÃO PODE SE RECUSAR A CUSTEAR TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO, POIS CABE A ESTE DEFINIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA O SEGURADO. ALÉM DISSO, O QUE IMPORTA É A EXISTÊNCIA DE COBERTURA DO CONTRATO PARA A DOENÇA APRESENTADA PELA PARTE AUTORA, NÃO IMPORTANDO A FORMA COMO O TRATAMENTO SERÁ MINISTRADO. 3. HIPÓTESE EM QUE AS PECULIARIDADES DO CASO DEMONSTRAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A PARTE AUTORA, SOB PENA DE OCORRÊNCIA DE GRAVES E IRREVERSÍVEIS DANOS À SAÚDE DA PACIENTE CASO O TRATAMENTO NÃO SEJA FORNECIDO. ENTENDIMENTO CONFORME ART. 6º, §4º, DA RN 465/2021 DA ANS, COM ALTERAÇÃO DADA PELA RN 539/2022. 4. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO, PREVENDO APENAS A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER ASSEGURADA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. 5. MOSTRA-SE ABUSIVA A NEGATIVA DA RÉ EM LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA E MUSICOTERAPIA PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE, UMA VEZ QUE CABE A ESTE, CONHECEDOR DAS CONDIÇÕES DO PACIENTE, INDICAR A MELHOR OPÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJRS, Apelação Cível, Nº 50420679520218210001, Quinta Câmara Cível, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 14-12-2022).
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça também decidiu que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023).
Por fim, destaca-se que o tratamento multidisciplinar deverá ser custeado integralmente pela operadora de plano de saúde na eventualidade de não ser disponibilizado perante a rede credenciada, no mesmo município.  
Neste sentido é o artigo 4º da Resolução Normativa ANS nº 259/2011:
Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
Ou seja, na ausência de profissionais aptos na rede credenciada da ré no municpício de residência da autora, os gastos com o tratamento devem ser integralmente custeados pela operadora ré, por profissionais de sua escolha, a partir de indicação do médico responsável, não se tratando de livre escolha da autora. Em idêntico sentido: TJSP; Apelação Cível 1002797-82.2021.8.26.0296/ Tratamento médico-hospitalar; Relator(a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 14/03/2023.
(...) TESE DE QUE INEXISTEM PRESTADORES ESPECIALIZADOS E CREDENCIADOS À REQUERIDA NO MUNICÍPIO EM QUE O APELANTE RESIDE. ACOLHIMENTO. ART. 4º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 259/2011 DA ANS. POSSIBILIDADE DE INDICAÇÃO DE PRESTADOR CREDENCIADO COM ESTABELECIMENTO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE OU DE CUSTEIO DO TRATAMENTO NA REDE ASSISTENCIAL NÃO CREDENCIADA NA CIDADE DO PACIENTE. REQUERIDA QUE INDICOU PROFISSIONAIS ESTABELECIDOS EM DUAS CIDADES LIMÍTROFES. INVIABILIDADE DE SUBMETER O APELANTE, ADOLESCENTE COM AUTISMO, A DESLOCAMENTO DIÁRIO PARA TER ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE. CASO CONCRETO EM QUE AS TERAPIAS DEVEM SER REALIZADAS PRÓXIMAS AO DOMICÍLIO DO RECORRENTE E CUSTEADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. REFORMA DA SENTENÇA, NO PONTO. SESSÕES DE EQUOTERAPIA. PLEITO DE QUE A RÉ SEJA COMPELIDA A CUSTEAR O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DO AUTOR. PRESTADOR INDICADO PELA REQUERIDA QUE ESTÁ ESTABELECIDO EM CIDADE QUE SEQUER É LIMÍTROFE À DO APELANTE. REGULARIDADE DA INDICAÇÃO QUE SE VERIFICARIA APENAS NA HIPÓTESE DE INEXISTIREM PRESTADORES DO SERVIÇO, CREDENCIADOS OU NÃO, NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 4º E 5º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 259/2011 DA ANS. RECONHECIMENTO DO DEVER DA APELADA AO FORNECIMENTO DA TERAPIA NO MUNICÍPIO EM QUE RESIDE O RECORRENTE, AINDA QUE POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO À REDE ASSISTENCIAL DA RECORRIDA. DECISÃO REFORMADA. COPARTICIPAÇÃO. TESE DE QUE A COBRANÇA DA RUBRICA É ABUSIVA EM VIRTUDE DE INEXISTIR PROFISSIONAL HABILITADO NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO PARA PRESTAR O TRATAMENTO ADEQUADO. INSUBSISTÊNCIA. PRÁTICA CONSIDERADA VÁLIDA. ATENÇÃO, CONTUDO, À INCIDÊNCIA DA TAXA APENAS EM RELAÇÃO A SESSÕES QUE EXTRAPOLEM O LIMITE MÍNIMO PREVISTO NAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.  (TJSC, Apelação n. 5000438-22.2019.8.24.0004, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Osmar Nunes Júnior, Sétima Câmara de Direito Civil, j. 26-05-2022).
Portanto, desprovido o recurso da operadora ré, no ponto da pretendida legitimidade da recusa à época, assim como desacolhido o recurso da autora, no ponto de pretender indicar os profissionais a latere da operadora de saúde. 
Do reembolso dos danos materiais. 
Importa salientar que o cerne da controvérsia, no ponto, consiste em averiguar a responsabilidade do plano de saúde em realizar o reembolso das despesas com as terapias feitas em clínica particular, de livre escolha da autora, antes das alterações na Resolução da Agência Nacional de Saúde, quando a operadora ré somente dispunha, em sua rede credenciada, clínica em município limítrofe, no caso São Francisco do Sul.
Dito isto, o recurso da autora, adianta-se, deve ser desprovido.
E isso porque, pelo que se vislumbra dos autos, não foi produzida qualquer tipo de prova hábil a modificar o entendimento proferido na sentença.
Inequívoco o fato da autora ser portadora de transtorno do espectro autista, a necessidade dos tratamentos que envolvem o objeto da lide, bem como, que se realizou tratamento em clínica particular, no Município de Joinville, onde reside, sob suas próprias expensas, não aceitando assim o tratamento disponibilizado em São Francisco do Sul. 
Da mesma forma, incontroversa a relação contratual entre os litigantes e a cobertura do tratamento indicado pela equipe multidisciplinar que assiste a autora, tanto é que a operadora ré não negou a cobertura, sendo a discussão somente acerca do local a ser disponibilizado o serviço.
Aliás, sobre a prestação de serviços em debate, cediço ressaltar que, em contratos de plano de saúde desta espécie, não é autorizada a livre escolha do beneficiário em se utilizar dos serviços de prestadores não credenciados à operadora de saúde. 
A regra é o atendimento ser realizado na rede credenciada de atendimento médico da operadora de plano de saúde.
Ainda que o plano seja nacional ou estadual, frise-se que o atendimento por parte das operadoras pode ser restrito, e geralmente o é, a uma determinada rede credenciada de abrangência nacional, desde que essa rede ofereça todos os serviços necessários à garantia da saúde dos beneficiários do plano, nas especialidades legalmente determinadas.
Os "atendimentos fora da rede credenciada, e o respectivo reembolso, só são obrigatórios em situações de urgência ou emergência (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98) que não permitam o acesso a estabelecimento credenciado em tempo hábil, ou, ainda, no caso de inexistência ou indisponibilidade de serviço credenciado no município de residência do beneficiário, desde que observados os procedimentos da Resolução Normativa n. 259/ANS" (TJSC, Agravo de Instrumento n. 4006979-08.2016.8.24.0000, de Rio do Sul, rel. Marcus Tulio Sartorato, Terceira Câmara de Direito Civil, j. 20-06-2017).
E sobre a viabilidade do atendimento por profissional fora da cobertura do plano em caso de inexistência de profissional habilitado na região encontra-se prevista no artigo 4º da Resolução 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, in verbis:
Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
Consoante orientação do Superior Tribunal de Justiça, "somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos." (STJ, AgInt no AREsp n. 1236879/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Belizze, Terceira Turma, DJe 5- 9-2018).
Sendo assim, só teria a operadora de saúde o dever de garantir o atendimento ao seu beneficiário, ainda que o mesmo ocorra através de prestador não integrante de sua rede credenciada, no caso de inexistir rede de atendimento credenciada no município do agravado ou em município limítrofe.
Na hipótese, contudo, a operadora ré não negou a cobertura dos tratamentos especializados, necessitados pela autora, indicando, como prestador de serviços clínica localizada no Município de São Francisco do Sul.
Nota-se que a clínica indicada é localizada em cidade limítrofe, pois como se sabe, os Municípios de Joinville e São Francisco do Sul são próximos.
Evidentemente que não se desconhece que o tratamento a ser realizado na cidade de São Francisco do Sul possa causar eventual transtorno de deslocamento em razão do trânsito, porém não é autorizado ao usuário do plano de saúde escolher a melhor clínica da cidade, a seu bel-prazer ou capricho. 
Dessa forma, comprovada a existência de profissionais credenciados devidamente habilitados em município limítrofe, tem-se que a decisão proferida, que negou o ressarcimento dos valores despendidos com clínica particular pela parte autora, deve ser mantida. 
Desprovido, assim, no ponto, o recurso da autora. 
Dos danos morais. 
O cerne da questão jurídica cinge-se ao pedido de reforma da sentença para reconhecer o dano moral.
Nesse viés, destaca-se, a responsabilização civil exige a existência do dano. O dever de indenizar existe na medida da extensão do dano, que deve ser certo (possível, real, aferível). A jurisprudência afasta esse requisito de certeza e admite a possibilidade de reparação do dano meramente presumido em alguns casos (in re ipsa, ou presumido).  
Segundo o Superior Tribunal de Justiça: "Dano é aquele que afeta a personalidade e, de alguma forma, ofende a moral e a dignidade da pessoa. Doutrinadores têm defendido que o prejuízo moral que alguém diz ter sofrido é provado in re ipsa (pela força dos próprios fatos). Pela dimensão do fato, é impossível deixar de imaginar em determinados casos que o prejuízo aconteceu - por exemplo, quando se perde um filho" (www.stj.jus.br. STJ define em quais situações o dano moral pode ser presumido; 01/07/2012).  
É sabido que o abalo extrapatrimonial equivale a um sofrimento íntimo. Apenas quem o vivencia compreende os contornos de sua existência e limitação, pois nem todas as pessoas reagem da mesma maneira aos infortúnios.
A prova da violação da moral subjetiva, e do consequente dano, deve ser avaliada caso a caso. Ou seja, cabe ao julgador extraí-la das circunstâncias e desdobramentos do evento.
Sobre o tema, extrai-se da doutrina de Sílvio de Salvo Venosa:
Dano moral é o prejuízo que afeta o ânimo psíquico, moral e intelectual da vítima. Sua atuação é dentro dos direitos da personalidade. Nesse campo, o prejuízo transita pelo imponderável, daí por que aumentam as dificuldades de se estabelecer a justa recompensa pelo dano. Em muitas situações, cuida-se de indenizar o inefável. Não é também qualquer dissabor comezinho da vida que pode acarretar indenização. Aqui também é importante o critério objetivo do homem médio, o bonus pater famílias: não se levará em conta o psiquismo do homem excessivamente sensível, que se aborrece com fatos diuturnos da vida, nem o homem de pouca ou nenhuma sensibilidade, capaz de resistir sempre às rudezas do destino. Nesse campo, não há fórmulas seguras para auxiliar o juiz. Cabe ao magistrado sentir em cada caso o pulsar da sociedade que o cerca. O sofrimento como contraposição reflexa da alegria é uma constante do comportamento humano universal.[...]O dano moral abrange também e principalmente os direitos da personalidade em geral, direito à imagem, ao nome, à privacidade, ao próprio corpo etc. Por essas premissas não há que se identificar o dano moral exclusivamente como a dor física ou psíquica. Será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo; uma inconveniência de comportamento, ou, como definimos, um desconforto comportamental a ser examinado em cada caso. (VENOSA, Sílvio de Salvo. Direito Civil: Responsabilidade Civil. 6. Ed. São Paulo: Atlas, 2006, pgs. 35-36).
Em que pese os argumentos da parte autora, infere-se da narrativa apresentada que a situação da infante Olívia poderia ter sido agravada caso não tivesse o tratamento médico, porém, considerando o atendimento em clínica situada no município de Joinville, às suas próprias expensas, ao passo que disponibilizado pela operadora ré atendimento em cidade próxima, a possibilidade de dano foi amenizada. 
No caso, a controvérsia não superou a barreira do aborrecimento, sendo entendimento firmado que: "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé - não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes recentes" (AgInt nos EDcl no REsp 1597821/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe 26/06/2018), de maneira que não procede o pleito compensatório, ficando afastada a condenação.
Assim, desprovido, no ponto, o apela da autora.
Ônus sucumbenciais
Com a manutenção da sentença, desnecessária a redistribuição dos encargos sucumbenciais.
Honorários Recursais
Por fim, passa-se à análise da incidência, ou não, da fixação da verba honorária recursal estatuída no art. 85, §§ 1º e 11, do Código de Processo Civil.
Considerando a sentença prolatada na vigência do CPC/2015, exsurge oportuna, em princípio, a estipulação de honorários sucumbenciais recursais, conforme o § 11 do art. 85, in verbis:
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. (...)
§ 11. O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2o a 6o, sendo vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2o e 3o para a fase de conhecimento.
De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, para o arbitramento de honorários advocatícios recursais, imprescindível o preenchimento cumulativo dos seguintes requisitos:  
 1. Direito Intertemporal: deve haver incidência imediata, ao processo em curso, da norma do art. 85, § 11, do CPC de 2015, observada a data em que o ato processual de recorrer tem seu nascedouro, ou seja, a publicação da decisão recorrida, nos termos do Enunciado 7 do Plenário do STJ: "Somente nos recursos interpostos contra decisão publicada a partir de 18 de março de 2016, será possível o arbitramento de honorários sucumbenciais recursais, na forma do art. 85, § 11, do novo CPC";2. o não conhecimento integral ou o improvimento do recurso pelo Relator, monocraticamente, ou pelo órgão colegiado competente; 3. a verba honorária sucumbencial deve ser devida desde a origem no feito em que interposto o recurso;4. não haverá majoração de honorários no julgamento de agravo interno e de embargos de declaração oferecidos pela parte que teve seu recurso não conhecido integralmente ou não provido;5. não terem sido atingidos na origem os limites previstos nos §§ 2º e 3º do art. 85 do Código de Processo Civil de 2015, para cada fase do processo;6. não é exigível a comprovação de trabalho adicional do advogado do recorrido no grau recursal, tratando-se apenas de critério de quantificação da verba (STJ, Agravo Interno nos Embargos de Declaração no Recurso Especial n. 1357561/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4-4-2017, DJe 19-4-2017).
Diante de tais premissas, portanto, autorizado o arbitramento dos honorários recursais, porque configurados os supramencionados pressupostos autorizadores, majorando os honorários em 2%, tanto à parte autora como à parte ré.
 Para a autora, contudo, a exigibilidade ficará suspensa, por até 5 anos, por ser a parte apelante beneficiária da justiça gratuita, nos termos do art. 98, § 3°, do CPC.
Ante o exposto, voto no sentido de conhecer parcialmente dos recursos e negar-lhes provimento, majorando-se os honorários sucumbenciais em 2% sobre o valor atualizado da causa, a título de honorários recursais, a teor do art. 85, § 11, do CPC, nos termos da fundamentação. Quanto à autora, suspensa a exigibilidade em razão da concessão da gratuidade da justiça. 

Documento eletrônico assinado por JOAO MARCOS BUCH, Desembargador Substituto, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc2g.tjsc.jus.br/eproc/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 3943352v147 e do código CRC b6f58765.Informações adicionais da assinatura:Signatário (a): JOAO MARCOS BUCHData e Hora: 3/10/2023, às 14:14:46

 

 












Apelação Nº 5020961-79.2021.8.24.0038/SC



RELATOR: Juiz JOAO MARCOS BUCH


APELANTE: OLIVIA MESQUITA MENEZES (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (RÉU) REPRESENTANTE LEGAL DO APELANTE: AMANDA MESQUITA CAETANO (Pais) REPRESENTANTE LEGAL DO APELANTE: ISMAEL HENRIQUE MENEZES DIAS (Pais) APELADO: OS MESMOS


EMENTA


PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL PARA AS TERAPIAS DE QUE NECESSITA A AUTORA, PORTADORA DE "TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA". SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA IMPÔS À RÉ A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO DA AUTORA, SEM LIMITE DE SESSÕES, PELOS MÉTODOS ABA/DENVER, E NO SEU MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA.
RECURSO DA AUTORA. PEDIDO PARA QUE OS PROFISSIONAIS ESCOLHIDOS TENHAM CAPACITAÇÃO ESPECÍFICA. SENTENÇA QUE JÁ HAVIA ACOLHIDO O PEDIDO. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE, SEGUNDO O QUAL É NECESSÁRIA SINTONIA ENTRE AS RAZÕES RECURSAIS INVOCADAS PARA A REFORMA E OS FUNDAMENTOS DO JULGADO RECORRIDO.RECURSO NÃO CONHECIDO. 
RECURSO DA RÉ. PEDIDO DE NÃO APLICAÇÃO DO CDC. SENTENÇA QUE JÁ HAVIA ACOLHIDO O PEDIDO. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE, SEGUNDO O QUAL É NECESSÁRIA SINTONIA ENTRE AS RAZÕES RECURSAIS INVOCADAS PARA A REFORMA E OS FUNDAMENTOS DO JULGADO RECORRIDO.RECURSO NÃO CONHECIDO. 
RECURSO DA RÉ, AO ARGUMENTO DE QUE A OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA, NA FORMA REQUERIDA, SÓ PASSOU A EXISTIR A PARTIR DA EDIÇÃO DAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS 539/2022 E 541/2022 DA ANS, QUE INCLUÍRAM AS TERAPIAS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. INVIÁVEL A PRETENSÃO DA RÉ DE LIMITAR O PERÍODO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTEIO DAS TERAPIAS, SEM LIMITE DE SESSÕES, DEVIDO ANTES MESMO DA EDIÇÃO DAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS 539/2022 E 541/2022 DA ANS. RECURSO, NO PONTO, DESPROVIDO.
RECURSO DA RÉ. INDICAÇÃO DE PRESTADOR CREDENCIADO COM ESTABELECIMENTO EM MUNICÍPIO PRÓXIMO. INVIABILIDADE DE SUBMETER A AUTORA, CRIANÇA COM AUTISMO, A DESLOCAMENTO DIÁRIO PARA TER ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE. CASO CONCRETO EM QUE AS TERAPIAS DEVEM SER REALIZADAS PRÓXIMAS AO DOMICÍLIO DA AUTORA E CUSTEADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO, NO PONTO, DESPROVIDO. 
RECURSO DA AUTORA. PRETENDIDA INDICAÇÃO DA CLÍNICA DE TRATAMENTO. NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA NO MUNICPÍCIO DE RESIDÊNCIA DA AUTORA, OS GASTOS COM O TRATAMENTO DEVEM SER INTEGRALMENTE CUSTEADOS PELO PLANO DE SAÚDE, POR PROFISSIONAIS DE SUA ESCOLHA, A PARTIR DE INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL, NÃO SE TRATANDO DE LIVRE ESCOLHA DA AUTORA. RECURSO, NO PONTO, DESPROVIDO. 
RECURSO DA AUTORA. PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. ATENDIMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA, E O RESPECTIVO REEMBOLSO, SÓ SÃO OBRIGATÓRIOS EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA (ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98), E QUE NÃO PERMITAM O ACESSO A ESTABELECIMENTO CREDENCIADO EM TEMPO HÁBIL. RECURSO, NO PONTO, DESPROVIDO. 
RECURSO DA AUTORA. PEDIDO DE DANOS MORAIS. A RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA COBERTURA DE DETERMINADO PROCEDIMENTO, SEM OFENSA AOS DEVERES ANEXOS DO PACTO - COMO A BOA-FÉ - NÃO PODE SER REPUTADA ILEGÍTIMA OU INJUSTA, DE MODO QUE NÃO FICA CONFIGURADA A CONDUTA ILÍCITA CAPAZ DE ENSEJAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO, NO PONTO, DESPROVIDO. 
SENTENÇA MANTIDA. RECUROS PARCIALMENTE CONHECIDOS E, NO MÉRITO, DESPROVIDOS. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. 

ACÓRDÃO


Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 8ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina decidiu, por unanimidade, conhecer parcialmente dos recursos e negar-lhes provimento, majorando-se os honorários sucumbenciais em 2% sobre o valor atualizado da causa, a título de honorários recursais, a teor do art. 85, § 11, do CPC, nos termos da fundamentação. Quanto à autora, suspensa a exigibilidade em razão da concessão da gratuidade da justiça, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Florianópolis, 03 de outubro de 2023.

Documento eletrônico assinado por JOAO MARCOS BUCH, Desembargador Substituto, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc2g.tjsc.jus.br/eproc/verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 3943353v22 e do código CRC 9dceda1f.Informações adicionais da assinatura:Signatário (a): JOAO MARCOS BUCHData e Hora: 3/10/2023, às 14:14:46

 

 










EXTRATO DE ATA DA SESSÃO ORDINÁRIA FÍSICA DE 03/10/2023

Apelação Nº 5020961-79.2021.8.24.0038/SC

RELATOR: Juiz JOAO MARCOS BUCH

PRESIDENTE: Desembargador ALEX HELENO SANTORE

PROCURADOR(A): MARIO LUIZ DE MELO
APELANTE: OLIVIA MESQUITA MENEZES (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A): ANTONIO AUGUSTO DE MELLO CANCADO NETO (OAB MG096272) APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (RÉU) ADVOGADO(A): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB PE023748) REPRESENTANTE LEGAL DO APELANTE: AMANDA MESQUITA CAETANO (Pais) REPRESENTANTE LEGAL DO APELANTE: ISMAEL HENRIQUE MENEZES DIAS (Pais) APELADO: OS MESMOS MP: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SANTA CATARINA (MP)
Certifico que este processo foi incluído na Pauta da Sessão Ordinária Física do dia 03/10/2023, na sequência 22, disponibilizada no DJe de 18/09/2023.
Certifico que a 8ª Câmara de Direito Civil, ao apreciar os autos do processo em epígrafe, proferiu a seguinte decisão:A 8ª CÂMARA DE DIREITO CIVIL DECIDIU, POR UNANIMIDADE, CONHECER PARCIALMENTE DOS RECURSOS E NEGAR-LHES PROVIMENTO, MAJORANDO-SE OS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS EM 2% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA, A TÍTULO DE HONORÁRIOS RECURSAIS, A TEOR DO ART. 85, § 11, DO CPC, NOS TERMOS DA FUNDAMENTAÇÃO. QUANTO À AUTORA, SUSPENSA A EXIGIBILIDADE EM RAZÃO DA CONCESSÃO DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA.

RELATOR DO ACÓRDÃO: Juiz JOAO MARCOS BUCH
Votante: Juiz JOAO MARCOS BUCHVotante: Juiz ALEXANDRE MORAIS DA ROSAVotante: Desembargador ALEX HELENO SANTORE
MARCIA CRISTINA ULSENHEIMERSecretária